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末期 胃がん

末期胃がん

2. 頻度

 人口10万人あたり毎年68人発生し、欧米に比べそれ程多い癌ではありませんが、年々若干増加傾向にあります。女性よりも男性に多く約3倍と言われています。40歳以上に発生しますが、若年者にもみられることがあります。

3. 原因

 移行上皮の遺伝子の変化により癌化すると考えられていますが、はっきりした原因はわかっていません。喫煙者は非禁煙者に比べ23倍の割合で膀胱癌になりやすいといわれています。また、ある種の化学薬品や染料を扱う職業の方も膀胱癌発症率が高いことが知られています。

4. 症状

1)肉眼的血尿 膀胱癌の初発症状として一番多くみられる症状です。膀胱炎と異なり、痛みが伴わないことが多いです。血尿が数回経過すると突然に止まってしまうことがあります。血尿の原因は膀胱癌だけではないですが、特に痛みが伴わない時は注意が必要です。2)排尿痛 膀胱癌の症状として、排尿時の痛みが下腹部の痛みや違和感で発症する場合があります。この症状は膀胱炎と似ていますが、抗生剤を服用してもなかなか治らないことが特徴です。3)背部痛 初発症状になることは少ないですが、膀胱癌が拡がり尿管口(尿管と膀胱の吻合部)を塞ぐことで、腎臓で造られた尿が膀胱に流れてこなくなり、尿管、腎盂が拡張して内圧が上昇することがあります。これを水腎症といいますが、この状態になると背部に張り、痛みや違和感を訴えるようになります。

5. 診断

 膀胱癌は膀胱内に尿道から内視鏡を挿入することにより診断できます。また、隆起性病変があれば超音波検査でも診断できます。尿の中に剥離した細胞を検査する尿細胞診も有用な検査です。しかし、癌の悪性度の低い乳頭状の癌では尿細胞診の陽性となる割合が低いです。癌の確定診断には腰椎麻酔下に膀胱粘膜の生検が必要です。これを顕微鏡で見て癌細胞の存在の有無を診断します。
 膀胱癌は癌の形と性質から大きく以下の3つに分類されます。1)表在性癌 カリフラワー状の形態で膀胱内腔で発育するタイプです。膀胱の表面で発育する癌で、多発しても膀胱に浸潤(癌が深く進行)や多臓器への転移は多くは起こしません。また、膀胱内に再発することが多いです。2)浸潤性癌 カリフラワー状からコブ状に盛り上がった形態で発育し、膀胱の壁へ深く浸潤し、進行すると転移しやすい特徴があります。3)上皮内癌 膀胱の表面をはうように発育するタイプで隆起した病変は生じませんが、癌細胞の悪性度は高い癌です。放置すると2年以内に浸潤癌となり転移することがあります。
 表在性癌が浸潤や転移することは少ないため、全身の転移の検査はあまり必要ありませんが、浸潤性癌の場合、胸部レントゲン写真、CTスキャン、超音波検査および骨シンチ(骨への転移の検索)が必要となります。
 また、すべての膀胱癌で、同じ移行上皮で被われている腎盂、尿管にも同様の癌が見つかることがありますので、腎盂・尿管の病変の有無をチェックする排泄性腎盂造影検査を行う必要があります。これは造影剤を静脈内に注入し、腎臓から排泄された造影剤の流れをみる検査です。

6. 病期

 膀胱癌は、1.局所でどれくらい進展しているか、2.リンパ節に転移がないか、3.他の臓器に転移がないかの3つに分けて病期を分類します。ここでは、国際的に用いられているTNM分類を簡単に解説します。1)局所でどれくらい進展しているか(T分類)Ta:癌が粘膜内に限局している。
T1
:癌が粘膜下まで浸潤しているが、膀胱筋層にはおよんでいない。
T2
:癌が筋層の半ばまで浸潤している。
T3
:癌が筋層の半ばを越えて浸潤している。
T4
:癌が前立腺、子宮、膣、骨盤壁、腹壁、直腸などの近接の臓器にまで浸潤している。2)リンパ節に転移がないか(N分類)N0:リンパ節に転移はない。
N1
:骨盤内に2cm以下のリンパ節転移が1個ある。
N2
:骨盤内に2cm以上5cm以下のリンパ節転移が1個あるか、5cm以下のリンパ節が複数個ある。
N3
:骨盤内に5cmを越えるリンパ節転移がある。3)他の臓器に転移がないか(M分類)M0:他臓器に転移がない。
M1
:他臓器に転移がある。 これらの組合せによって膀胱癌の病期分類がなされます。たとえば,癌が膀胱周囲の脂肪層まで浸潤し、リンパ節転移が1個見つかったが、他の臓器に転移がなかった場合には、T3N1M0となります。

7. 治療

1)表在性膀胱癌 治療法としては麻酔下に膀胱鏡を用いて腫瘍を切除する方法(経尿道的膀胱腫瘍切除術:TUR-Bt)が多くの場合に行われます。癌の数が多く広範囲に渡っている時や、再発の可能性が高い時には、TUR-Bt後の補助療法として膀胱内注入療法が用いられます。BCGまたは抗癌剤の膀胱内注入療法 基本的には週に一度BCGまたは抗癌剤を生食や蒸留水に溶解してカテーテルを用いて膀胱内に注入します。注入後は約1〜2時間排尿をがまんして、膀胱内腔にくすりが行き渡るようにします。BCGと各種抗癌剤の効果については、BCGの方が優れているという報告が多いようです。 2)浸潤性癌 癌の浸潤度が高く、TUR-Btでは切除が不十分となる時は、膀胱全摘除術や放射線照射と各種抗癌剤の投与が行われます。■膀胱全摘除術 骨盤内のリンパ節の摘除と膀胱の摘除を行い、男性では前立腺、精嚢を、女性では子宮を摘出することが多いです。男性では術後にインポテンツになる可能性が高いのですが、術式によってはそれを防ぐことは可能です。ただし、前立腺、精嚢をとってしまうため射精はできなくなります。膀胱を摘出した後は尿を貯めておくことが不可能ニなるため、何らかの尿路の変更が必要となります。これを尿路変向術といいますが、大きく分けて以下の3つの方法があります。 (a) 回腸導管造設術 小腸の一部を遊離させ、片側に尿路を吻合し、反対側を右下腹部の皮膚に出す方法です。この方法は1940年代から行われているオーソオドックスな方法で合併症が少ないことが特徴です。皮膚に吻合した突出した腸管をストーマと呼びますが、たえず尿がストーマから流出しているため、常時袋をつけなくてはならない煩わしさがあります。 (b) 自排尿型膀胱造設術 腸を使って尿を貯める袋をつくりその出口を直接尿道につなぐ方法です。これは回腸導管造設術とは異なり、ストーマがなく、今までと同じように自分で排尿できることが特徴です。生活の質を考えると優れた手術でありますが、尿道を残すため尿道に膀胱癌が再発する危険性が高い場合は適応になりません。また、排尿困難や尿失禁の問題を伴います。この術式が広まってから歴史が浅く(1985年頃から)、長期成績がありません。 (c) 尿管皮膚瘻造設術 古くより行われている術式で、残った尿管を直接腹部の皮膚につなぐ方法です。手術的には簡単な方法ですが、ほとんどの場合カテーテルを留置し定期的に交換しなければならないことや、腎機能障害が進行しやすいことからあまり行われていません。これらの術式のうちどの方法にすべきかは、癌の状態、本人の体力や希望によって十分検討する必要があります。■膀胱温存治療 浸潤癌の患者さんで膀胱全摘除術を強く拒む場合や、体力が手術に耐えられない場合に、放射線照射と抗癌剤を膀胱を養っている動脈に直接注入する治療(動脈注入療法)を併用することで膀胱温存を計ります。長期的には転移や膀胱内再発、放射線の副作用で膀胱萎縮、直腸出血、皮膚のただれなどが生じることがあります。どのような患者さんにこの治療がよいか選別が問題となります。 ■補助療法(a) 抗癌剤による化学療法 転移のある進行した膀胱癌は化学療法の対象となります。使用する抗癌剤は数種類を用い、M-VAC療法という4種類の抗癌剤を組み合わせて行う治療法がよく行われています。治療中の副作用として、吐き気、食欲不振、白血球減少、血小板減少、貧血、口内炎などがおきます。また転移がない浸潤性膀胱癌でも術後の再発や遠隔転移の予防のため術前または術後に化学療法を追加することがあります。 (b) 放射線治療 放射線には癌細胞を死滅する効果があるため、癌を治すため、または癌により生じる症状をコントロールするために使われます。適応となるものは前述した膀胱を温存する場合の他、膀胱全摘除術後に局所再発が疑われる場合や、転移により痛みが生じている時の緩和目的で行います。副作用は病巣周囲の正常細胞にも放射線の影響が及ぶために起こります。膀胱温存治療の項目を参考にして下さい。

8. 治療後の通院について

 膀胱癌は膀胱がある限り、膀胱内に再発する可能性があります。経尿道的膀胱腫瘍切除術後は、担当医の指示に従って定期的に外来に通院し検査を受けて下さい。膀胱を摘出した場合には転移や局所再発が出現しないかを定期的に検査を受けることに加えて、回腸導管や腸管でつくられた新膀胱がきちんと機能しているか、腎機能の状態はどうかなどのチェックも必要です。

9. 予後

表在性の膀胱癌は致命的になることは稀ですが、この癌は膀胱内に多発し、何度も再発することが特徴です。そのため、定期的に検査を行い、観察していかなければなりません。また、再発を繰り返すうちに約5%が浸潤性癌へと性質が変化することがありますので注意が必要です。
浸潤性膀胱癌で手術を受けた場合の5年生存率はだいたいT1で80%、T2で60%、T3で40%、T4で25%です(T1,T2,T3,T4: 病期の項を参照してください)。化学療法をはじめとする様々の治療法も進歩してきており、今後予後の改善が期待されます。また、これらの数値はたくさんの患者さんの平均的な統計ですので、あくまで参考なるもので、個々の患者さんにあてはまるものではありません。肉眼的血尿がよくみられる症状ですが、膀胱炎、尿路結石も同じ症状を示すため区別はとても重要です。膀胱癌は炎症、結石と異なり痛みを伴わないことが特徴と言われていますが、膀胱炎の併発や、腫瘍部に結石ができることもあるため頻回に膀胱炎を繰り返す場合は検査を要します。腫瘍が進行すると膀胱炎と同様に頻尿がみられることもあり、痛みを生じることもあります。尿検査
 血尿や尿中癌細胞の有無を調べます。内視鏡検査
 尿道よりカメラを挿入する検査です。肉眼的に腫瘍の有無を確認でき、生検と呼ばれる組織検査をすることもできます。超音波(エコー)検査
 腫瘍の有無を確認することに優れた侵襲性がない検査です。レントゲン検査
 手術療法
造影剤を静脈内に注入し、尿路を造影します(排泄性尿路造影)。膀胱癌の部位や腎盂尿管癌の併発を確認できます。経尿道的膀胱腫瘍切除術
膀胱癌の80%は表在性で転移をおこしにくく、内視鏡的に切除できます。しかし約60%は再発し再手術が必要となります。
腰椎麻酔で行い、手術時間は約1時間です。手術後2−3日で退院できます。膀胱穿孔(膀胱の壁に穴が開く)が大きな合併症ですがごく稀です。膀胱全摘術
膀胱筋層以上に広がる浸潤性の膀胱癌は内視鏡では完全に切除できないため、全身麻酔で行う膀胱全摘術が必要になります。膀胱がなくなるため尿路変向術(回腸導管、代用膀胱など)という排尿路を作る手術も同時に行い約7時間かかります。出血量が多いため自分の血液を手術前に保存し、輸血に備える方法(自己血輸血)がとられることがあります。回腸導管では尿をためる袋を体外に装着する必要があるため、私たちの施設ではQOL(生活の質)を考え、自排尿のできる腸管を用いた代用膀胱造設術を積極的に行っています。
放射線療法その他の療法膀胱部分切除術
内視鏡的にけずり切れないと考えられる腫瘍に行われます。最近はあまり行われません。
放射線を膀胱癌に照射し治療します。体力的に手術が厳しい場合や膀胱を温存したい際行われます。放射線療法その他の療法
放射線を膀胱癌に照射し治療します。体力的に手術が厳しい場合や膀胱を温存したい際行われます化学療法(抗癌剤治療)
転移がある場合やその可能性が高い際抗癌剤を投与します。膀胱の温存治療として膀胱腫瘍の動脈内に抗癌剤を注入する動脈注入療法が行われることもあります。膀胱内注入療法(抗癌剤、BCG
内視鏡手術のあと癌の膀胱内再発を防ぐために行われます。抗癌剤よりBCGの方が有効といわれていますが、激しい膀胱炎症状を伴う場合もあります。CT検査超音波検査腎臓で作られた尿は腎盂、尿管をとおり膀胱に貯められます。腎盂、尿管、膀胱とも移行上皮という粘膜があり、煙草などの発癌誘発因子により移行上皮癌が発生することがあります。腎盂尿管の粘膜より発生する癌が腎盂尿管癌です。腎盂尿管癌が発生した方の20%に膀胱癌が発生するといわれています。最も多い症状は無痛性の肉眼的血尿です。腫瘍により尿管が徐々に閉塞した際水腎症を呈し発見されることもあります。 尿検査
 血尿や尿中癌細胞の有無を調べます。
 癌により尿の通過経路が閉塞されると水腎症という状態になり、超音波により診断できます。レントゲン検査
 静脈より造影剤を注射する排泄性尿路造影検査では、病変の部位や水腎症の程度を、また膀胱鏡を行い尿管にカテーテルを挿入する逆行性腎盂造影検査では病変の広がりや癌細胞の有無を調べることができます。
 血尿、水腎症を生じる結石との区別に有用です。病期の進行度を調べることにも有用です。尿管鏡
 尿道、膀胱を経由して尿管の中を直接カメラで見る方法です。肉眼的に腫瘍を確認することや組織検査を行うことができます。下半身の麻酔(腰椎麻酔)で検査を行うため入院が必要です。外科的治療が主体となり、膀胱の一部を含めて腎、尿管を摘出します。腹部を切開する方法(開放手術)と内視鏡を併用する方法があります。腎臓は内視鏡を用いて切除し、下腹部の小さな傷より腎臓、尿管、膀胱の一部を取り出す内視鏡手術は、術後の回復が早いという利点があります。術後1週間から10日間の入院が必要です。腎機能が正常な方で片方の腎を摘出することにより透析になりやすいということはありません。 膀胱がんの診断と治療について泌尿器科のがんで一番多い手術はなんだと思われますか?最近前立腺がんが増えていますが、実は膀胱がん1)がんがすでに筋肉を越えて奥深く浸潤している
2
)がんがたくさんできていたり、範囲が広いために全てを削ることが困難
3
)がんが肉眼的として直接膀胱にいく血管膀胱摘出後の尿の出し方ですが次に治療ですが、8割の


膀胱がん内視鏡で治療できます。しかしがんの再発も多く、手術後も定期的な膀胱鏡による検査が必要となります。手術を受けた方の3〜4割に再発するので手術後、再発予防のために抗がん剤やBCGを膀胱の中に入れることがあります。この場合も再発を完全に防ぐことは不可能なので、やはり定期的な検査は必要です。残りの2割の膀胱がんは内視鏡では取りきれないため、膀胱の摘出が必要です。膀胱の摘は、
の切除術なのです。
というわけで今回は膀胱がんについてお話しします。 まず原因ですが、膀胱がんの原因の一つとして、たばこがあります。膀胱がんの場合、喫煙者は非喫煙者に比べ2〜4倍危険度が高いといわれています。 膀胱がんが見つかるきっかけとして一番多いのは血尿。人間ドックや健診で尿潜血を指摘された場合も要注意です。尿潜血の約9割は原因不明で放置しても無害なのですが、なかには膀胱がんが隠れていることもあります。血尿を放置したために、次に血尿が出たときには既に膀胱がんが大きくなっていて手遅れになることもありえます。初期の膀胱がんは、直接膀胱鏡で膀胱の中を見ないと分かりませんので、気乗りのしない検査ですが、医師の指示があれば検査されることをお勧めします。次に治療ですが、8割の膀胱がんは内視鏡で治療できます。しかしがんの再発も多く、手術後も定期的な膀胱鏡による検査が必要となります。手術を受けた方の3〜4割に再発するので手術後、再発予防のために抗がん剤やBCGを膀胱の中に入れることがあります。この場合も再発を完全に防ぐことは不可能なので、やはり定期的な検査は必要です。残りの2割の膀胱がんは内視鏡では取りきれないため、膀胱の摘出が必要です。膀胱の摘出は、
末期胃がん

1
)がんがすでに筋肉を越えて奥深く浸潤している

2)がんがたくさんできていたり、範囲が広いために全てを削ることが困難

末期胃がん

3
)がんが肉眼的にみえないタイプで全部を削りきることができない
などの場合に行います。現在膀胱摘出以外の方法として直接膀胱にいく血管に抗がん剤を入れたり、放射線をかけたりする方法もありますが根治性の面で膀胱摘出に代わるもので

末期胃がん

はありません。膀胱摘出後の尿の出し方です

が、主な方法は直接尿管を皮膚に継ぐ尿管皮膚瘻(ひふろう)、尿管を小腸につなげて皮膚につなげる回腸導管、腸を折りたたんで袋を作り尿道につなげる代用膀胱の3つです。

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尿管皮膚瘻と回腸導管は脇腹にストマと呼ばれる尿の排出口ができるのでここに尿を受けるパックを貼ります。パックは個人差がありますが通常1週間に2、3回交換します。



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代用膀胱は普通に尿が尿道から出るので楽そうですが、手術後しばらくは尿道にビニール管を入れて膀胱を洗浄することが必要です。また感覚(尿意)が無いので夜眠っている間に知らずに漏らしてしまうこともあります。手

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術後一生つきあっていくことですので、どの方法を選ぶかは医師とよく相談して決めることが必要です。代用膀胱の場合、本来の膀胱と違い自ら収縮しないので腹圧で排尿する必要があります。残念ながら長時間トイレにこもっ


末期胃がん

て排尿したり、または自分で管を入れて排尿する必要のある方もいます。術後、時間が経つにつれ膀胱と尿道の角度がいびつになり尿が出にくくなることもあります。これらの問題を解決するため、最近市民病院では排尿効率


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の良い代用膀胱を考案し、多くの方は通常通り排尿ができるようになりました。まだ完全とは言えませんが、理
の代用膀胱をめざして手術を行っていきます。


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