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胃がん 食事 療法

胃がん食事療法

前立腺癌とは 前立腺癌は泌尿器腫瘍の中で最近最も増加傾向の著しい疾患です.高齢者に多い悪性腫瘍で,50歳以下の方が罹患することはまれです.しかし,人口の高齢化と共にその頻度は増加傾向にあり,米国(男性の悪性腫瘍頻度で1位,死亡数で2位)ほどではありませんが,今後も増加すると考えられています.その進行はゆっくりな場合が多く,これが肺癌や消化器癌と異なる点です.しかし,進行すると骨に遠隔転移し,疼痛が強く患者さんはこの痛みで衰弱してしまう程です.排尿障害で診察する機会を逃すと,以前はこの骨転移で他の診療科に受診してから癌が発見されること良くありました.次の項で述べる前立腺特異抗原(PSA)の検査が普及してからは早期癌の段階で診断される方の比率が増加しつつあります.前立腺特異抗原(PSA)は前立腺から分泌され精液を液状に保つのに重要な酵素です.必ずしも前立腺癌のみに特異的な血液検査ではありませんが早期に前立腺癌を診断する上で最も重要な検査と考えられています.グラフは中京病院も参加した名古屋大学泌尿器科および関連施設での調査結果です.測定値が4ng/mlを越えると前立腺癌の発見される可能性が高まります.検診等で異常を指摘されたら泌尿器科専門医に受診されることをお勧めします.前立腺針生検PSAの異常や,その他の検査(直腸指診,経直腸超音波検査)で前立腺癌が疑われたら,前立腺針生検が必要です.直腸から超音波を用いて前立腺に細い生検用の針を6カ所から12カ所刺して前立腺の一部を採取し,病理検査を行います.その他生検で癌と診断されたら,癌の進展度,転移の有無を診断するためにMRI,CT,骨シンチなどが行われます病期と治療方法腫瘍の進展度は普通,A,B,C,Dと段階で表現されます.ステージAは,癌を疑う症状,検査結果共に陰性で,前立腺肥大症の手術で偶然早期癌が発見される場合です.ステージBは腫瘍が前立腺にのみ限局する早期癌,ステージCは腫瘍が,前立腺周囲の精嚢や膀胱などに浸潤している状態で,ステージDはリンパ節や骨などに転移した状態を表します.前立腺癌の治療方法には大きく分けると3つの手段があります.1つは根治的前立腺全摘術といって早期癌に対してのみ行われますが,癌を含む前立腺をすべて摘出し,膀胱と尿道を縫合する方法です.2つ目は抗男性ホルモン療法です.前立腺は男子のみに存在する臓器ですのでこれが悪性化するのにも男性ホルモンが関与しています.ですから,両側の精巣を摘除したり,男性ホルモンと拮抗する注射を打つと癌の進展が停止したり縮小します.ただし,治療が長期に及ぶと再燃と言って男性ホルモンの刺激を必要としない癌細胞が出現し,再び癌が進行することもあります.3つ目は放射線療法です.放射線で癌細胞を死滅させようとする治療法です.体の外から1ヶ月余かけてライナックという装置で放射線をあてる方法と,前立腺に放射線を出す針を直接刺したままにする内照射(小線源療法)があります.手術は不要ですが,放射線治療独特の副作用もあります.ホルモン療法という独特な治療法があるため,癌と診断された場合の治療方針は他の癌と違ってやや複雑です.偶然発見のステージAでは治療を必要としない場合があります.ステージBと診断された患者様に対して,社会保険中京病院では一般的に10年以上の余命があるとされる75歳以下で大きな合併症のない方には根治的前立腺全摘術をお勧めしています.これはホルモン療法の副作用を回避し,再燃の心配をせず快適な生活を送って頂けるからです.2005年からは放射線の小線源療法を希望され,適応のある患者様には関連施設の名古屋大学へ紹介を行っております.手術や放射線療法では癌を根治させることが困難な患者様に対しては,治療期間が長くなりますが抗男性ホルモン療法を第一選択としています.生存率高齢者に多い癌ですので一般的な5年生存率は,患者の年齢層,合併症の有無,受けた治療の種類によって大きく異なります.あらゆる条件の患者を含めたデータに基づく5年患者生存率はステージBで70〜90%,ステージCで50〜70%,骨転移を有するステージDでは20〜30%と言われています.最近5年間社会保険中京病院で術前にステージBと診断されて根治的前立腺全摘術を受けられた患者様の癌特異的5年生存率はほぼ100%余です.現在は,手術後PSA検査で一度測定限界以下になった方が,再度上昇するか否かが問題となっています.中京病院の患者様も含む,TUCTG(社会保険中京病院,名古屋大学,小牧市民病院,岡崎市民病院)データを解析して得た生存率を以下のグラフに示します.前立腺癌は世界的に罹患率の高い癌であり男性の癌の約10%を占めるといわれています。一般的には欧米人に多くアジア人には比較的少ない癌と考えられていましたが、生活慣習の欧米化にともない日本でも増加傾向の著しい癌のひとつとなっています(図1)。政財界、芸能界の著名人のなかにも前立腺癌を患っている方もおり、前立腺癌についての様々な情報がマスコミの報道などを通じて皆さんのもとに送られる機会が増えていると思われます。私たちは以前より前立腺癌の早期発見、個々の患者さんに適した治療法を選択する努力をしてまいりました。最近、外来を通じても前立腺癌についてのお問い合わせが多く、この病気に対する意識が高くなっていることがうかがえます。前立腺癌についてよりよく知っていただくため、前立腺癌の診断・治療について特集を組んでみました。前立腺癌は世界的に罹患率の高い癌であり男性の癌の約10%を占めるといわれています。一般的には欧米人に多くアジア人には比較的少ない癌と考えられていましたが、生活慣習の欧米化にともない日本でも増加傾向の著しい癌のひとつとなっています(図1)。政財界、芸能界の著名人のなかにも前立腺癌を患っている方もおり、前立腺癌についての様々な情報がマスコミの報道などを通じて皆さんのもとに送られる機会が増えていると思われます。私たちは以前より前立腺癌の早期発見、個々の患者さんに適した治療法を選択する努力をしてまいりました。最近、外来を通じても前立腺癌この病気に対する意識が高くなっていることがうかがえます。前立腺癌についてよりよく知っていただくため、前立腺癌の診断・治療について特集を組んでみました。前立腺癌(ぜんりつせんがん)は、前立腺に発生する病気、癌の一つ。様々な組織型の悪性腫瘍が生じうるが、殆どは腺癌であり、通常は前立腺癌≒前立腺腺癌の意味で用いられる。日本では癌死亡者の約3.5%を占める。近年、急増している。ただし癌の中では治癒率は高い方であるとされている。45歳以下での罹患は家族性以外はまれで、50歳以降に発症する場合が多い。その割合は年を追うごとに増加する。[1]欧米人では発生の高い癌で、男性死亡者の約20%でトップを占める。同一人種間の日本と海外での患者割合の差は、食生活の違いにあるとされる。食生活の欧米化によって罹患率は急増しており、近い将来男性癌死亡者の上位となることが予想されている。外腺に多く発生する。初期は自覚症状がほとんどなく血液検査から前立腺特異抗原(PSA)高値によって、その存在が疑われる。進行すると、 排尿困難等の症状を生じリンパ節や骨、実質臓器に転移する。[編集] 原因食事 :同一人種の居住地域による罹患率の差から食事が原因の一つと考えられている 高脂肪の食事は前立腺癌のリスクとなる。 人種 :黒人 白人 アジア人の順に頻度が高い 遺伝 :若年例では家族性の前立腺癌が存在する。また、血縁に前立腺癌がある場合、前立腺癌の罹患率が上がることが知られている。 前立腺肥大症は前立腺癌のリスクとはならない。[編集] 予防繊維成分(リコピン)を多く含んでいるものを取る。 [編集] 検査病気の有無については、血液検査(PSA検査)によるスクリーニングを行い、問診、直腸診、エコー検査を行った上で癌が疑わしい場合には、針生検による病理組織診断でグリソンスコア等の評価が行われる。一般にはPSA4.0ng/mlをカットオフ値とし、これ以上の場合、生検を行う場合が多いが、最適なカットオフ値は分かっていない。年齢別にPSAのカットオフ値を分ける場合もあり、施設によって値は異なる。生検で癌細胞が見つかった場合には、造影CTによりリンパ節転移の有無、精嚢浸潤などの前立腺被膜外への癌浸潤が検査されるが、CTによる精嚢・被膜外浸潤、リンパ節転移の診断効果は低い。核医学検査である骨シンチグラフィーで骨転移の有無を評価する。また、T分類の精度を高めるため、MRIが行われることも少なくない。CT、磁力強度の低い(1.5テスラ以下)MRIといった画像診断は癌のステージングには重要な検査であるが、癌の有無の診断には、あまり役立たない(癌があっても画像上はっきりしないことが多い)。生検を行う前に磁力強度の高いMRIや経直腸のMRIを用いることで画像診断が可能になってきている。 また、カラードップラー検査を用いた経直腸超音波でも画像診断は可能となってきている。 一般に4ng/ml<PSA<10ng/mlでは前立腺癌の見つかる可能性は20-30%と言われている。[編集] 分類[編集] 治療治療については、男性ホルモン(アンドロゲン)の作用を減らす事によるホルモン療法、外科手術による除去、放射線療法、化学療法などがあり、状態によって最適な治療法がとられる。グリーソン分類などによる病理学的異型度が低く、血清中の前立腺特異抗原 の値が低く、他の臓器への転移が認められない場合は、外科手術(根治的前立腺摘除術)もしくは放射線療法で根治することが期待できる。高齢者や、転移のある場合(PSA値が高かったり病理検査での異型度が高かったりといった、転移の証明はできないものの転移が起こっている虞れが大きい場合を含む)は、ホルモン療法が選択され、エストロゲン製剤、アンドロゲン拮抗剤、LH-RH拮抗剤などが投与される。場合によっては精巣摘出手術が併用される。前立腺癌の進行は比較的遅く、他の癌に比べると予後がよい。この癌は「前立腺肥大症」という病気と症状が酷似しているため、早期発見が難しいと言われていたが、近年ではPSA(前立腺特異抗原)検診の普及などにより、早期に発見される症例がほとんどとなり、以前のように骨転移などをきっかけに発見される症例は激減した。1. 前立腺癌とはどういう病気か?前立腺は、膀胱と陰茎の間に位置する、栗の実ぐらいの大きさの、男性固有の器官で、精液の一部を作る働きを持っています。この前立腺から発生した癌が「前立腺癌」ですが、高齢者にたびたび見られる、良性疾患の「前立腺肥大症」とは全く異なる病気です。「前立腺肥大症」が将来「前立腺癌」に変化することは決してありませんが、「前立腺肥大症」と「前立腺癌」の両方がそれぞれ発生することはあり得ます。「前立腺癌」は、欧米では男性の癌のなかで一番多いのですが、ここ数年、日本においても急速に増えてきています。前立腺癌には他の癌とはやや異なる特徴がいくつかあります。比較的高齢で発見されることが多く、50歳以下の方にはほとんどみられません。また、男性ホルモンとの関係が深く、男性ホルモンを減らす、あるいはその働きをブロックすることで前立腺癌の進行を抑えることが出来ます(内分泌療法)。治療法としてはそのほかに、手術療法、放射線療法などがあり、病気の進行具合や体の状態に応じて治療内容が決められます。時には前立腺癌が見つかっても何もしないで様子を見るということもあります。2. 前立腺癌の診断に必要な検査前立腺癌を発見するためには、いくつかの検査が必要ですが、もっとも簡単かつ癌の有無の判定に役立つのが、血液中のPSA(ピーエスエー)と呼ばれる物質を調べる、すなわち血液検査をすることです。PSAとは「前立腺特異抗原」の略で、前立腺癌が存在すればその値が高くなることがほとんどです。PSAは、4以下が正常範囲とされていますが、前立腺の炎症や前立腺肥大症でも値が高くなることがあります。PSAが4から10の間にある場合、のちに述べる生検で癌が見つかる確率は18.9%、10以上であれば55.4%の確率で癌が発見されます(関西医大でのデータ)。PSA検査は、最近では人間ドックや、地方自治体の健診で行われることも多くなってきており、関西医大のある大阪府守口市でも、1996年より市民検診に取り入れられ、全受診者のうち、平均で0.8%の方に前立腺癌が見つかっています。PSA検査により早期に発見される前立腺癌が非常に多くなりました。守口市前立腺癌市民検診PSA検査のほかに、肛門から指を入れて前立腺を触診する検査法や、超音波やMRIといった画像をみる検査も癌の有無の判定に役立ち、広く行われています。これらの検査により前立腺癌の存在が疑わしい場合、「生検」と呼ばれる検査を受けて頂くことが必要となります。「生検」は、肛門から挿入する超音波装置で前立腺を観察しながら、計6〜18カ所、前立腺の組織そのものを少し取ってきて調べる検査です。関西医大では、一泊の入院で行っていますが、実際の検査に要する時間は1時間くらいです。説明文書:前立腺生検関西医大では毎年80名前後の患者様が新たに前立腺癌と診断されています。生検の結果、前立腺癌の存在が判明した場合、次に行うべきことは、癌の範囲、すなわち広がり具合を調べることです。前立腺癌が周囲の臓器、たとえば膀胱にまで及んでいないか、あるいは離れた部位にまで飛び火していないか(転移)について、MRIやCT、ラジオアイソトープ(骨シンチグラフィー)などの画像検査を行うことになります。前立腺癌の特徴として、まず周辺のリンパ節に転移し、さらに進行した場合は骨に転移することが多く、これらの有無について重点的に調べることになります。3. 進行度に応じた治療方法の選択前立腺癌の広がり具合が判明すれば、それに応じた治療法が選択されます。癌が前立腺内部にとどまっている場合(ステージB)は、前立腺を完全に取り除けば完治することが望めますので、お体の状況さえ問題なければ、手術療法が最も望ましい治療法となります。一方、癌がごくわずかで、まずは進行する心配がないと判断された場合、何もせずに定期的な検査で様子を見る場合もあります(無治療経過観察)。手術は、「根治的前立腺全摘除術」と呼ばれ、おへその下に十数センチ程度の切開を加えておこなう方法が一般的です。まず前立腺周囲のリンパ節を取り除き、転移がないかすぐに調べますが、その可能性が極めて低いと手術前に判断された場合、リンパ節はそのままにしておきます。その後前立腺を取り除き、残された膀胱と尿道をつなぎ直しますが、手術時間はだいたい4時間前後です。ある程度の手術中の出血はみられますが、手術直前にあらかじめ自分の血液を貯めておくことで、他人の血液を輸血しなくても済むことが最近は多くなっています。手術後の合併症として尿の漏れがありますが、ほとんどの場合徐々に軽減します。また手術後には陰茎の勃起がみられなくなりますが、場合によってはその機能を残すことが可能なこともあります。説明文書:前立腺全摘除術最近では、この根治的前立腺全摘除術を腹腔鏡下手術、すなわち、お腹を大きく切らずにカメラを用いて手術する方法が徐々に行われつつあります。関西医大においても、他に先駆けてこの手術方法に取り組んでいますが、お腹を切る方法に較べて、明らかに手術後の回復が早く、出血量や合併症の発生率も低いと考えています。現在、この腹腔鏡下前立腺全摘除術は保険適応となり、より多くの患者様にこの手術の利点を享受いただいております。説明文書:腹腔鏡下前立腺全摘除術転移はないけれども、癌が前立腺の外にまで広がっていると判断された場合(ステージC)、放射線療法が第一に勧められます。放射線治療には、体の外から放射線当てる「外照射」と、前立腺内部に放射性物質を植え込む「内照射」があります。関西医大では現在外照射を中心に行っていますが、約一ヶ月半の外来通院で施行しています。また、下に述べる内分泌治療と併用して行う場合もあります。リンパ節あるいは骨などに前立腺癌の転移が見つかった場合(ステージD)、治療法としては内分泌療法が中心となります。内分泌治療とは、男性ホルモンと前立腺癌との接触を断つことが根本的な原理となります。具体的には、男性ホルモンを作っている睾丸を手術で取り除く方法や(去勢術)、男性ホルモンの分泌を抑える薬物の定期的な注射(LHRHアナログ)、男性ホルモンの分泌は抑えないが、前立腺癌の細胞に働くのをブロックする内服薬(抗アンドロゲン薬)などがありますが、LHRHアナログを中心に他の治療を併用したりする方法が一般的です。これら内分泌療法により、少なくとも一時的には癌の進行が抑えられ、時にはそれまでの症状が劇的に改善することもあるのですが、時間が経つにつれ、その効果が弱まってくることがほとんどです。そのような場合、ある種の抗癌剤を投与したり、ステロイドと呼ばれるホルモン剤が用いられることがあります。これら内分泌治療は、転移がある前立腺癌にのみ行われるのではなく、ステージBなどの早期の癌においても、合併症により手術が受けられない患者様や、手術を受けるのはどうしても抵抗がある、といった患者様に対して施行されることも決して少なくありません。関西医大での治療成績過去10年間で、関西医大と関連病院で、合わせて約1000名の前立腺癌の患者様を診断、治療しておりますが、治療方法あるいは進行度別の治療成績をご紹介いたします。治療成績の目安として、「疾患特異的5年生存率」がよく引き合いに出されますが、ここでは、「前立腺癌と診断されたある特定の集団について、診断から5年後の時点で、前立腺癌が原因で死亡していないと考えられる確率」という意味になります。前立腺がんは米国では男性のがん罹患率では第一位の病気です. 日本でも食生活の欧米化など生活習慣の変化に伴い増加の一途をたどっています.症状で特有なものはなく,前立腺肥大症と合併することが多いため,前立腺肥大症と似ており,排尿困難や夜間頻尿,尿意切迫感などを認めることがあります.また,最近では特に症状はなく,健康診断や人間ドッグで見つかることが増えています.まれに,骨転移による腰痛でみつかることもあります.早期発見のためにPSA前立腺特異抗原の測定ほとんどの前立腺癌(90%以上)で高値を示します.通常は4ng/mlを基準値とします測り方によって多少違います).人間ドッグなどでも測定してくれる場合が増えてきました.また必ずしも泌尿器科専門医でなくても,測定してくれる医療機関が増えてきました.採血するだけで測定できますので,50才以上の男性では機会があったら積極的に検査を受けてみましょう.また,前立腺肥大症,前立腺炎などがん以外の病気でも上昇することはしばしばありますので,異常が指摘されたら,まず泌尿器科専門医を受診するようにしましょう.診断実際の診断においては,まず直腸診(肛門から医師が指を挿入し,前立腺の大きさ,硬さなどを診察する),PSAの測定を行います.これらでがんが疑われる場合には,経直腸的超音波(肛門から前立腺専用の超音波検査装置を挿入して検査する)にて前立腺を観察し,これを見ながら疑わしいところを含めて,6ケ所から8ケ所針を刺し組織を取る,いわゆる針生検を行います.ほとんどの場合安全にできますが,出血する場合もありますので,一日入院した方が安全でしょう.病理腺がんというタイプのがんがほとんどで,日本の規約(日本泌尿器科学会で決めた,前立腺がんを診断治療する上での約束事)では,高分化型,中分化型,低分化型に分けられます.進展度)診断前立腺がんということが判明しましたら,治療方針をたてなければなりません.そのために重要なのが進展度(です.すなわち,がんがどの程度進行しているかを見るわけす方法としては,経直腸的超音波,CTスキャン,MRI,骨シンチグラムなどの検査を行います.骨の検査が必要なのは,前立腺がんは骨への転移が最も多いためです.前立腺がんが発見された時には骨に転移を認める場合もしばしばあります.治療前立腺がんの治療にはホルモン療法,手術療法,放射線療法などがあります.どの方法をとるかはがんの進展度(stage)で違います.では経過観察のみよいA1と治療の必要なA2に分けられます. A2の場合には,前立腺全摘出術の適応となることがあります.Stage Bでは前立腺全摘出術という手術療法が選択されることが多いようです.しかし,患者さんの年令,合併症(例えば,心臓に病気があるなど)などによってホルモン療法や放射線療法などが選ばれることもあります.あるいはそれぞれを組み合わせて行う場合もあります.Stage CでもB同様です.Stage Dではホルモン療法が選択されることが多いようです.いずれにしてもそれぞれの患者さんごとで状況が違いますので,主治医の医師とよく相談されるとよいでしょう.ホルモン療法前立腺がんはほとんどの場合,男性ホルモンに依存している,つまり男性ホルモンによって発育が促されています.そこで体の中の男性ホルモンの値をさげ,がんの発育を抑える治療法が有効になるわけです.代表的なものとして,去勢術があります.男性ホルモンのほとんどは精巣(こう丸)より分泌されています.これを無くする事によって男性ホルモンの値も下がるわけです.具体的な方法としては,手術によって精巣(こう丸)を摘出する方法と,男性ホルモンのこう丸からの分泌を抑える注射する方法があります.最近では注射の方が選択される場合が多いようです.注射は通常約4週間に一度,皮下に行います.副作用としては,時々顔面などがほてったり,汗がでたりするホットフラッシュと呼ばれているものなどがあります.また,男性ホルモンの値が下がるため,性機能不全(ED)になることがあります.いずれにしてもあまり大きな副作用は無く外来で治療できます.また去勢術と同時あるいは単独で,抗男性ホルモン剤を併用する場合があります.これは前立腺局所に働き,男性ホルモンが前立腺に働くのをさまたげる働きがあります.いずれにしてもそれぞれの患者さんでで状況が異なりますので主治医とよく相談をしてください.手術療法(前立腺全摘出術)これは前立腺を手術的に全部取り除いてしまう方法です.先に述べたホルモン療法は前立腺癌に対して非常に効果のある方法ですが,しばらくすると効果が無くなってくる場合があります.いったんホルモン療法の効果が無くなると,なかなか有効な治療が無いのも事実です.そこで,もし取り除くことができるならば取り除いてしまおうという訳です.具体的には前立腺とそれにくっついている”精のう”という臓器を摘出し,膀胱と尿道をつなぎなおすという方法です.代表的な合併症としては,尿失禁と性機能不全(ED)があります.しかし最近では手術方法の進歩によりかなり副作用の割合は減り安全にできるようになりましたので,各主治医と相談して下さい.また,出血に関しては,もちろん輸血の必要な場合もありますが,自己血を貯留することも可能なので(ただし患者さんの状態によってはできない場合もある)これも主治医とよく相談して下さい.前立腺全摘出術は前立腺がんを根治できる可能性のあるよい治療法ですが,患者さんの年令,基礎疾患や進展度,手術の合併症のリスクなど総合的に判断して適応を決める必要がありますので主治医とよく相談してください放射線療法体の外から照射する体外照射と内部から照射する腔内照射があります.日本では腔内照射はいろいろな制約があるため,体外照射が主です.あくまで患部に対する局所療法(全身には照射できません)で,stage BCの患者さんが主な対象になります.単独で行われる場合やホルモン療法,手術療法などと組み合わせて行う場合もあります.一度に大量に照射することはできませんので,副作用などを十分考慮しながら少しずつ何回かに分けて続けて照射します.トイレが近いなどの膀胱刺激症状や,直腸肛門炎などを起こすことがありますが,最近では装置や照射方法が発達し,かなり副作用の割り合いも少なく,安全にできるようになりました.前立腺がんを根治できる可能性のある治療法です.その適応については主治医とよく相談して下さい.いずれにしましても,患者さん各個人で状態が異なります.それぞれにあった治療法を選択することが最も重要なこてですので,主治医とよく相談することが大切です.なぜ“臨床的に意味のない前立腺癌”か? なぜ悪性腫瘍であるのに臨床的に意味のない前立腺癌(あるいは)と呼ぶのだろうか? 多くの腫瘍が年齢の増加とともにその頻度も増加するが,その中でも前立腺癌の傾向は顕著である.アメリカの前立腺癌の分布をみてみると,1990年アメリカの50歳以上の男性は約2700万人いたが,その内約30%が前立腺癌を持っているといわれている。これは剖検の際に発見される前立腺癌,あるいは膀胱癌の診断で膀胱前立腺全摘術を受け偶然,前立腺癌が見つかる頻度から出された数字である.したがって,約800万人が形はどうあれ前立腺癌を持つ計算になる.しかし,これら全てが臨床的に意味のある癌,つまり患者の命や生活を脅かす癌ではない筈である.他因死した中の30%という顕著な数字が示す通り,前立腺癌を持ったまま他の原因で死亡する人が多い訳である.実際は前立腺癌全体の約20%(800万人×20%一160万人)が問題な癌を持つと言われている. それでは日本ではどうだろうか?日本においても,大まかな構図は同様である.1990年に日本で50歳以上の男性は約1700万人いたが,その内,約20%の340万人が前立腺癌を持っている筈であり,さらにその20%である68万人が治療を必要とする癌も持つ可能性がある. どうして“臨床的に意味のない前立腺癌”が問題となっているのか? 臨床的に意味のない前立腺癌”の問題は古くからあったが,なぜ最近,問題となってきたのだろうか.いくつか理由があるが,その一番は診断学の変化である.1980年代半ぱより,経直腸的前立腺超音波や血清前立腺癌特異抗原(prostate specific antigenPSAと略す)が出現,また自動生検装置が普及し生検が著しく簡便となり,直腸診で異常がなくても癌が発見される様になってきた。これらの直腸診正常癌(TNM分類のT1c癌)は直腸診異常群と比較し,早期癌であることが多く積極的治療の良い対象となる.一方で,上記した背景から,それらの早期癌が患者の命や生活を脅かさない“臨床的に意味のない前立腺癌”ではないのか?という疑問が生じる.また,もう一つに,神経血管束の温存手術の開発により欧米を中心に前立腺全摘除術が激増したが,この比較的大きく難しい手術に対しても,患者の得る利益が少ないのではという批判があるため“臨床的に意味のない前立腺癌”の存在が注目されている訳である 何が“臨床的に意味のない前立腺癌”か患者の命や生活を脅かさない癌を具体的にする必要がある.もちろん,前立腺癌診断時に骨転移を認める症例では最初から命や痛みに関わるから臨床的に意味ある癌でよいであろう.では比較的早期あるいは前立腺被膜内に限局している癌はどうであろうか.皮肉なことに批判の対象である前立腺全摘除術が数多く施行され,全割標本の詳細な分析が出現したお陰で,“臨床的に意味のない前立腺癌”をある程度,病理学的に具体化することが可能となった.腫瘍の容積,組織学的悪性度(Gleason score),前立腺外への拡がり(被膜外浸潤,外科切除縁陽性,精嚢腺への浸潤,骨盤リンパ節転移)はそれぞれ患者の予後と大きく関わる.すでに報告されている病理学的結果と予後との関係を示す論文とわれわれ自身の最近の結果を基に,それぞれの患者を7つのカテゴリーに分類,そしてその7つを以下に述べるようにさらに大まかに3つのカテゴリーに分類した. 1. 臨床的に意味のない前立腺癌(積極的治療が必要でない癌).  腫瘍容積0.5cm3以下で低分化癌を含まず,完全に前立腺被膜内に限局した腫瘍のみとした.一般的に,成長の遅い前立腺癌の進行を考えるとこのグループの癌が患者の命や生活を脅かす可能性は極めて低いと考えられた. . 臨床的に重要な癌(そして治療可能な癌) このグループはいくつかのサブグループを含む.必ずしもこのグループに入る全ての癌が治癒可能とは限らないが,これらの癌は一般に手術後の再発率は低く,根治的前立腺摘除術の良い適応と考えられた. . 臨床的に重要な癌(進行癌、おそらく治癒不可能な癌)  腫瘍容積や組織学的異型度に関わらず,被膜外浸潤が広範囲で外科切除縁へまで達するもの,精嚢腺へ浸潤したもの,骨盤りンパ節転移を認めるものを含んだ.これらの患者の予後が極めて悪いことは多くの報告より裏付けされている.  実際の“臨床的に意味のない前立腺癌”の頻度は?  上記した分類を使用して,1983年から1996年までにベイラー医科大学で施行された610例のT1cT2臨床病期の前立腺癌を分類してみると,10%が手術を必要としなかったかもしれない臨床的に意味のない前立腺癌であった.また,60%が臨床的意味があり,しかも治癒可能癌,残る30%が臨床的に重要だが治癒困難な進行癌であった.これとは対照的に膀胱癌で膀胱前立腺全摘術を受け偶然,標本内に前立腺癌が発見された90例を同様に分析してみると,78%が臨床的に意味のない前立腺癌で,22%が臨床的意味があり治癒可能癌,治癒困難な進行癌はゼロであった.したがって当然であるが,臨床前立腺癌は膀胱癌のため偶然発見された前立腺癌とは,その病理学的性格は大きくことなり,大部分が臨床的意味を持つものであった.さらに直腸診は正常だが,血清PSA値や経直腸的超音波の異常で発見された207症例を分析すると11%のみに臨床的に意味のない前立腺癌を認め,これは直腸診異常の10%と有意差を認めなかった(p0.52).対照的に直腸診正常癌の66%が治癒可能癌であったのに対して直腸診異常癌は57%で有意差を認め(p0007),新しい診断学であるPSAや経直腸的超音波の早期発見の能力が確認できた.    胃がん食事療法 血清PSA値と“臨床的に意味のない前立腺癌”との関連は?  血清PSAはすでに多くの報告により,前立腺癌の容積や拡がりとある程度相関することがわかっている.したがってPSA高値であれば大きな腫瘍で被膜外浸潤を持っている頻度が高くなり,逆にPSA低値ては被膜内限局癌が  胃がん食事療法  増加すると同時に“臨床的に意味のない前立腺癌”の頻度が増すのと臨床的意味との関連をみると,PSA10ngml以上では意味のない癌の可能性は低かったが(2%),残りの約半分が治癒の難しい進行癌であった.PSAのグレイゾーン410ngmlでは意味のない癌は6%にとどまり,しかも治癒可能癌が70%と高く,根治術の良い対象群と考えられた.直腸診や超音波の異常を契機として発見されたPSA値正常群では,進行癌は少ないが臨床的に   胃がん食事療法 意味のない癌は,4ngml以上の群と比較して有意にその頻度が高く(p0.001),治療の選択は慎重になされるべきである. 根治的前立腺全摘術は必要か?   胃がん食事療法 “臨床的に意味のない前立腺癌”が手術を受けた患者群に多くは存在しないことは臨床家をホッとさせるが,この事実と手術が治療として本当に有効かどうかの問題は別である.最近になり,治療の有効性を評価分析が用いられてきた.1993年,らは患者の予後だけでなく生活の質も合わせて分析し,根治術は保存的治療と比較し,  胃がん食事療法  一部の患者群に,ごくわずかの利益しかないことを報告した.例えぱ65歳で中分化癌であれば約4カ月の予後の延長しか得られないとした。しかし,根拠となる患者数が少ないなどの批判が集中し,Beckらは1994年にPORTと同じ統計学手法を使いて,Chodakらの保存的治療の最も大きなシリーズの転移率の結果を用いて分析した.その結果,根治術が一人平均約3年の予後の延長をもたらすと報告している。しかし,  胃がん食事療法  これだけ多くの手術が現行でなされていながら,真の答えはランダマイズ研究の結果を待たねばならないだろう. (渕野辺総合病院 泌尿器科  大堀 理) 「直腸診や超音波の異常を契機として発見されたPSA値正常群では,進行癌は少ないが臨床的に意味のない癌は,4ngml以上の群と比較して有意にその頻度が高く、治療の選択   胃がん食事療法 は慎重になされるべきである」と書いてありますが、この場合十分にインフォームド・コンセントを行った上で、3〜6か月毎に変化がないかどうか検査し経過観察していくというのが妥当な治療ではないでしょうか。尚参考のために申し上げておきますが、直腸診で判断できる前立腺癌は、癌が前立腺の外に広がったものであり、“臨床的に意味のない前立腺癌”ではありません。さて、何故治療の選択は慎重にすべきなのか。それは前立腺癌の手術は、手術  胃がん食事療法  が成功しても尿失禁しやすくなることや、男性機能を失うことがあるからなんです。 PSA検査について:前立腺特異抗原(PSA)は前立腺から分泌される酵素で、「2」以上だと要注意。「4」以上だと前立腺癌の疑いがあり、「10」上だと前立腺癌である確率がかなり高いというものです。前立腺の細胞ががん化すると、分泌されるーカーとして期待されております)。ただ、検の感度を高めると、前立腺肥大症との区別がつきにくくなるという問題があるのです。


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