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がん手術後の再発防止、転移予防、残存がんの治療のために知っておきましょう
がん患者、その家族が知っておくべきこととは?
がん患者の苦しみやその家族の悩み、そんながんに悩んでいる方たちが知っておくべきこととは?

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を示します。日本では、ハルステッド手術から胸筋温存術に切り替わったのは1986年から1987年にかけて、癌研では10年早く変化させました。乳房温存手術の開始は欧米に遅れて、日本では1986年ころからで、癌研でも1986年から開始しています。現在日本全体では癌研では46.3%です。    リンパ節郭清の縮小化リンパ節転移の有無は術前検査では正確に分からないため、乳がんの手術ではリンパ節を一塊に採る(郭清する)ことが標準的ですが、郭清するリンパ節の範囲は以前より少なくなってきています。また最近は、センチネルリンパ節生検といって、がんのまわりに色素や放射性物質を注射して、それがながれついたリンパ節を、がんが最初に転移するリンパ節(「センチネル=見張りリンパ節」)と考えて、そのリンパ節に転移があるかを手術中に調べて転移があった時だけ郭清しよう、という試みも行われています。 乳房再建 乳房切除で失った乳房の形を手術で作ることも可能で、主に形成外科医が行います。お腹や背中の自分の筋肉を移植する方法と、方法があります。ご希望のある方は、遠慮せずに、まず主治医に相談してみましょう。 放射線療法 現在最も多く行われているのは、乳房温存療法での術後の乳房照射で、通常、週間かけて、グレイ程度をあてます。また、リンパ節の再発予防の照射や、胸やリンパ節、骨などの再発に照射することもあります。 薬物療法 術後に再発予防のために補助的に使う(術後補助療法)、転移のある乳がんや再発乳がんに対する治療として使う、術前に使ってから手術する、などの使い方があります。 ホルモン療法:乳がん、前立腺がんなどに特徴的な治療法で、女性ホルモン(エストロゲン)が乳がんを増殖させる機構を、何らかの形でブロックします。副作用が比較的少なく、長期間使えるのが特徴です。切除したがんを調べて、ホルモン受容体をもつがん(女性ホルモンの影響を受けやすいがん)かどうかをしらべて、受容体()の場合により効果的です。抗エストロゲン剤(エストロゲンががんに働くのをブロックする=タモキシフェン、トレミフェンなど)、アゴニスト(閉経前、卵巣からの女性ホルモンをストップさせて一時的に閉経後の状態にする=ゾラデックス、リュープリン(R)など)、アロマターゼ阻害剤(閉経後、脂肪でエストロゲンをつくる酵素をブロックする=アフェマ(R)、アリミデックス(R)など)、合成プロゲステロン製剤(ヒスロン(R))などの種類があり、年々新しい薬が開発されています。   化学療法:いくつかの薬を組み合わせて、ある程度決まった投与量や間隔で使うことが多い。ほとんどが点滴で投与されます。 [主な薬剤] 療法…C(シクロフォスファミド)M(メソトレキセート)F(フルオロウラシル)3剤を組み合わせる方法で、以前から行われていた術後の補助療法です。現在は主に、リンパ節転移のない場合に選択されます。  F療法…C(同上)A(アドリアマイシン)またはE(エピルビシン)F(同上)の組み合わせで、Fを抜かした2剤が用いられることもあります。リンパ節転移のある場合の術後補助療法や、再発の治療として最も標準的な治療法です。 タキサン系の薬剤…比較的新しい薬で、ドセタキセル(タキソテール、パクリタキセル(タキソール(R))があります。アドリアマイシン(R)など他の薬と組み合わせて使われることも。 抗体療法特定の遺伝子が異常に働いている乳がんに対して、その遺伝子の抗体を薬として点滴で投与する治療で、ハーセプチン(R)という薬が、日本でも2001年から使えるようになりました。切除したがんを検査することで、効果が期待できるがんとそうでないがんがわかるのが特徴で、「がんの個性に応じて、効果が期待できる薬を選んで使う」という、いわばオーダーメイドの治療として注目されています。    乳がん検診 日本では、1987年に乳がん検診が開始されましたが、ずっと視触診のみの時代が続いていました。一方、欧米では早くからマンモグラフィを併用した検診が一般的でした。これは、視触診のみの検診では、検診をうけた人と普通に外来を受診して乳がんをみつけた人とで、死亡率が変わらないという結果が出たからです。検診の触診は、必ずしも乳がんの触診に   [編集] 診断 診断のために医師は患者の病歴を問診したり、身体所見をとり、画像診断や臨床検査を行う。次のようないくつかの検査が行われる。   胃癌の存在自体を確認するには胃内視鏡検査かバリウムによる上部消化管X線検査が必要である。便の検査や血液検査では早期胃癌の発見は難しい。X線検査で異常が発見されたときも確定診断のためには内視鏡検査が必要である。内視鏡検査で、異常とおもわれる部位を医師が発見すると、組織の一部を一種のピンセットで採取する生検(biopsy)が実施される。生検標本は病理医に送られ、ホルマリンで固定後に染料にて染色され顕微鏡下にて癌細胞の存在の有無が確認される。場合によっては癌抗原による免疫染色が施される場合もある。生検とそれに続く病理検査が癌細胞の存在を確定する唯一の手段である。   上記の検査で胃癌であることが確定すると、医師は画像診断(内視鏡やX線検査)で胃癌が胃のどの範囲に広がるか、どの深さまで浸潤しているか、肝臓などの他の部位に転移していないかを調べる。胃癌は肝臓、膵臓など近傍臓器に浸潤・転移することがあり、胃の周辺リンパ節への転移は頻度が高いのでCTスキャンや腹部超音波診断でこれらの部位を検査する。肺にも転移するので、検査が必要である。これらを総合して病期(stage)の判定が行われる。これは治療方針決定に重要である。日本においては早期胃癌は大きさ、リンパ節転移に関係なく、深達度が粘膜内、粘膜下層にとどまるものと定義されている。 [編集] 病期 胃癌の進行度は、T:原発腫瘍の拡がり、N:リンパ節転移の拡がり、M:他臓器への転移の有無 の3つの指標で評価される。それらの組み合わせを生存率がほぼ等しくなるようにグループ分けしたのが病期(Stage)であり、数字が大きくなるほど進行した癌であることを表す。国際的にはUICCInternational Union Against Cancer)のTNM分類が用いられるが、日本では胃癌取扱い規約による病期分類が広く使用されている。  たとえば胃癌取扱い規約(第13版)によると、胃の固有筋層まで浸潤する腫瘍で(T2)胃壁に接するリンパ節(1群)のみに転移があり(N1)他臓器への転移がない場合(M0)、StageIIとなる。ちなみに胃癌取扱い規約は日本胃癌学会から出版されており、書店で購入することができる。  最終的な病期診断(Final Stage)は手術後に確定する。外科医は主たる病変を切除するだけでなく、腹部の他の部位の組織サンプルや近傍リンパ節を郭清する。これらの全ての組織標本は病理医の癌細胞検査を受ける。最終的な診断はこの病理検査結果を根拠にして決定され、手術後の治療が必要かどうか判断される。  胃癌取り扱い規約によると肉眼的分類として  T1 癌の浸潤が粘膜(M)または粘膜下層(SM)にとどまるもの。リンパ節転移の有無を問わず、早期胃癌といわれることが多い。粘膜筋板から0.5mm未満をSM1、それ以降をSM2と細分化することもある。 T2 癌の浸潤が粘膜下組織を超えているが固有筋層(MP)または漿膜下組織(SS)にとどまるもの。 T3 癌の浸潤が漿膜下組織を超えて漿膜に接しているか、またはこれを破って遊離腹腔に露出しているもの(SE)。 T4 癌の浸潤が直接他臓器まで及ぶもの(SI TX 癌の浸潤の深さが不明なもの。 その他のTNM分類としてはN:リンパ節、H:肝転移、P:腹膜転移、CY:腹腔細胞診、M:遠隔転移がある。腹腔細胞診を行っていない。 遠隔転移の有無が不明である。 こういった分類をする意義としてはこららによってクリニカルステージが決定されクリニカルステージによって治療法が決定されるからである。基本的にN3H1P1CY1M1となれば無条件ステージWとなり予後は厳しいということになる内視鏡でポリープを切りとる 内視鏡でポリープをとる方法に2つあります。内視鏡的ポリープ摘出術(ポリペクトミー)はポリープを観察しながらワイヤーでつくった輪(スネア)をポリープの茎にかけ、ワイヤーを小さく締めた後に高周波電流で切りとる方法です。内視鏡的粘膜切除術(EMR)はポリープ基部の粘膜下に生理的食塩水を注入し、ポリープの基部をふくらませて厚くしてからスネアをかけ高周波電流で切りとる方法です。ポリープの基部まで大きくとれる、ポリープをとった後に出血する危険が少ない、大腸に穴が開く危険が少ない、という特徴があります。 進行した結腸がんの手術 結腸がんと進行大腸がんの手術の場合では、がんの口側(口に近い方向)および肛門側(肛門に近い方向)にそれぞれ5〜10cm離れて腸を切除します。腸には腸に流れてゆく動脈および腸から流れ出る静脈とリンパ管とリンパ節があり、これが腸間膜という膜の中に入っています。そして静脈、リンパ管、リンパ節にはがん病巣から離れて流れ出したがん細胞がある危険性があります。 そこでリンパ節を含む腸間膜を大腸とともに切除します。腸間膜とリンパ節の切除範囲の大きさとしてのように2群までの場合、および3群までの場合があります。がんの場合では2群まで、進行がんの場合では3群までとることが多いです。 しかし患者さんの年齢や併発症(患者さんが大腸がん以外にもっている病気、糖尿病、腎臓病[じんぞうびよう]、心臓病、呼吸器の病気など)がある場合は2群までの切除にとどめることもあります。がんの口側と肛門側それぞれ5〜10cm離れて大腸を切除しますが、リンパ節は動脈に沿って流れるので動脈の位置と流れの方向を考え、実際には10cm以上の大腸を切除することもしばしばあります。また大腸がんがより進行している
とき、およびリンパ節転移が進んでいるときは切除範囲も大きくなります。個々のがんの位置および進行程度により設定されます。
進行した直腸がんの手術直腸がんと進行直腸がんの場合でも腸と腸間膜およびリンパ節の切除を行いますが、直腸ではがんより肛門側の腸および直腸間膜にはあまりがんが進んでこないので、がんから肛門側に離れて直腸を切る長さはでよいこととなっていま
す。そこでがんから肛門側に離れて直腸を切ったときに肛門と肛門括約筋[こうもんかつやくきん]が残れば括約筋温存術ができることになります。しかし、がんまでの距離が
3.0cmあってもがんそのものの大きさが非常に大きく約
5.0cmにもなると、がんから離れた距離にも目に見えない小さながん細胞が散らばっている危険性から肛門もとる必要があるので直腸切除術+人工肛門造設術になります。 大腸とは、小腸から食物残渣を受ける盲腸から始まって結腸[けつちよう](上行結腸[じようこうけつちよう]、[おうこうけつちよう]、下行結腸[かこうけつちよう]直腸、そして肛門に至る長さ約1m80cmに及ぶ腸の全体を
呼ぶ言葉です。直腸は直腸S状部、上部直腸、下部直腸の3つに分けられています。がんができた部位によって結腸がん、直腸がんと呼びます。結腸がんと直腸がんをまとめて大腸がんといいます。また肛門にできるがん、肛門がんも広い意味で大腸がんに含めて診断と治療が行われています触れたり、食物の通過障害、閉塞症状が現れることがある。このような症状を持つ人々は医師の診察を受けるべきである。日本では普通、消化器内科、消化器科の医師が専門的な診療にあたっている。
 [編集] 治療 胃癌の治療方針は、腫瘍の大きさ・部位・拡がり、病期、全身状態、あるいは患者の希望など様々な要素を勘案し決定される。日本では長い間、胃切除+D2郭清(2群リンパ節までの郭清)が標準治療とされ実践されてきた。しかし近年、診断技術の発達により早期胃癌の割合が増える一方、内視鏡的切除や縮小手術が開発され、多様な治療が行われるようになってきた。 こうした状況を踏まえ、科学的根拠に基づいた治療の標準化を目指して2001年に日本胃癌学会による「胃癌治療ガイドライン」が作成された(最新は第2版;20044月)。 ガイドラインでは、これまでに集積された膨大な症例の解析を基に、癌の進行度(腫瘍の深達度、大きさ、分化度、リンパ節転移の有無、遠隔転移の有無等)に応じた治療法が規定されている。 たとえば、深達度がM(粘膜内)で、N0(リンパ節転移なし)、分化型、2cm以下、潰瘍形成なし、であれば、内視鏡的粘膜切除術 StageIIもしくはIIIAなら、2群リンパ節郭清を伴う胃切除術(=定型手術) StageIVなら、(姑息的手術+)化学療法(+緩和治療) などといった具合である。一方、欧米では胃癌の治療方針に大きな違いがある。日本の医師が広範なリンパ節郭清を伴う胃切除を行い、手術による癌の完全切除を重視するのに対し、欧米では手術は最小限に済ませ、術後の化学療法や放射線療法を重視する傾向にある。(後述「外科手術」も参照)治療内容について説明されると、患者は最新の治療法について知りたいと考えるものである。癌の治療法の一部は臨床治験や未承認治療と呼ばれる実験的な医療もある。治療方針の決定は癌の進行度や、患者の全身状態に応じていろいろと複雑である。場合によっては、診断や治療計画について患者が他の専門の医師に意見を求める行為(セカンドオピニオン)は、十分な治療を行ううえで手助けとなる。胃癌ではじめに出現する症状は上腹部の不快感、膨満感などであることが多い。これらの症状は癌以外の消化器疾患、たとえば慢性胃炎や胃潰瘍、十二指腸潰瘍でも認められ胃癌に特異的なものではない。これらの他の上部消化器疾患の
症状に続いて、胃癌が進行すると腫瘍からの出血に伴う症状が出現する。便が黒色となったり、軟便傾向となる。さらに胃癌からの出血がつづき、貧血が進行すると、貧血による自覚症状、たとえば運動時の息切れ、易疲労感などの症状が現れる。さらに進行すると腫瘍の増大に伴い腹部にしこりを
特殊な乳がんとして乳頭や乳輪の湿疹状のただれを症状とするページェット病がありますが、予後は非浸潤がんと同様に良好です。また乳房全体が炎症状に腫脹(はれる)し、すみやかに全身への転移を起こす炎症性乳がんという極めて予後不良のタイプもあります。   原因は何か     乳がんの原因は単一ではありません。乳がんを発症する危険因子(リスク)としては、近親者に乳がんにかかった人がいること、部分的に切除して自然肛門を温存する術式が専門施設で行われるようになってきました。しかし、高齢者の場合、無理に肛門を残すと術後の頻便などのため逆効果になることもあります。したがって、手術法と病期の進行度を正確に説明し、年齢、社会的活動力、本人や家族の希望などを考慮にいれ、総合的に術式を決定することが極めて重要となります。 局所切除       早期がんや大きな腺腫に採用される手術法です。開腹手術ではなく、肛門からと仙骨近くの皮膚、直腸を切開し病変に到達する方法です。肛門括約筋(肛門を開閉する筋肉)を切らない方法と切る方法があります。術後に、放射線療法や化学療法を追加する場合もあります。 人工肛門 肛門に近い直腸がんや肛門にできたがんでは、人工肛門を造設する直腸切断術という手術を行わなければなりません。また、高齢者は肛門括約筋の力が低下しており、無理して括約筋温存術を採用すれば術後の排便コントロールが難しい場合もあるので、人工肛門による排便管理を勧めています。患者会専門の看護師を通し、便を排出するためのストーマ(開口部)教育を充実させ、人工肛門管理の自立とメンタルケアに務めることが重要です。 3)放射線療法放射線療法は高エネルギーX線やその他の種類の放射線を用いてがん細胞を殺す治療のことです。外科手術のように、あくまでも放射線療法は局所療法であり、治療対象域内のガンにしか効果はありません。手術前に腫瘍を小さくして切除しやすいようにする目的で行われることもありますが、ほとんどの場合は手術後、切除した周囲に残っているかもしれないガン細胞を破壊するために追加されます。また、外科的に切除することが不可能な腫瘍がある場合には、腫瘍による痛みなどの症状を取り除くために照射します。(直腸がんの原発巣や骨盤内再発の治療、大腸がんの骨転移、脳転移)放射線療法には2つのタイプがあります。大腸は消化吸収された残りの腸内容物をため、水分を吸収しながら大便にするところです。多種、約2mの長さがあり、結腸と直腸、肛門からなります。小腸から大腸に移行するところに回盲弁があり、盲腸の下端に虫垂突起があります。盲腸から続いて上行結腸、横行結腸、下行結腸、S状結腸と続き、そして直腸、肛門になります。肛門に近い約20cmを直腸、それ以外の
部位を結腸と呼びます。
大腸癌(大腸ガン)とは?大腸癌とは、この管腔の粘膜面に発生した悪性腫瘍です。大腸がんは、日本人に増加傾向が著しいがんです。毎年約6万人が罹患し、2015年ごろには胃がんを抜くとの予測もあります。また、大腸がんによる死亡は、男性では肺がん、肝臓がんに次いで3番目、女性では1番目に多くなると推定されています。
男性も女性もほぼ同じ頻度で大腸がんにかかります。
60歳代がピークで70歳代、50歳代と続きます。欧米と比べ、10歳ほど若い傾向があります。5〜10%の頻度で30歳代、40歳代の若年者に発生し、若年者大腸がんは家族や血縁者の中に多発する傾向が認められることがあります。2.甲状腺がんの特徴     甲状腺がんには他のがんと比べていくつかの特徴があげられます。   まず、性別ですが男女比が1:5と圧倒的に女性に多いのが特徴です。次に、年齢層ですが、若年者から高齢者まで広い年齢層に分布し、20歳台やあるいはもっと若年者でもさほど珍しくありません。また、後述する未分化がんを除き、一般に進行が遅く治りやすいがんであるのも大きな特徴でしょう。特に若年者のがん(乳頭がんというタイプが多い)でたちがいいのも一般のがんの常識とかけはなれています。体という臓器の指令により調節されています。なお、甲状腺の裏側には副甲状腺というやはりホルモンを分泌する米粒大の臓器が左右上下計4個存在し、血清中のカルシウム値を一定に保つ役割を担っています。

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甲状腺の病気としては、バセドウ病、甲状腺腫瘍(良性・悪性)、慢性甲状腺炎など多彩なものが含まれますが、ここでは悪性の甲状腺腫瘍、すなわち甲状腺がんについて解説します甲状腺は甲状腺ホルモンという日常生活に必要不可欠なホルモンを分泌する臓器です。そして、そのホルモンレベルは脳にある下垂体という臓器の指令により調節されています。なお、甲状腺の裏側には副甲状腺というやはりホルモンを分泌する米粒大の臓器が左右上下計4個存在


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し、血清中のカルシウム値を一定に保つ役割を担っています。
  甲状腺の病気としては、バセドウ病、甲状腺腫瘍(良性・悪性)、慢性甲状腺炎など多彩なものが含まれますが、ここでは悪性の甲状腺腫瘍、すなわち甲状腺がんについて解説します。  
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2.甲状腺がんの特徴  
  甲状腺がんには他のがんと比べていくつかの特徴があげられます。   
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まず、性別ですが男女比が1:5と圧倒的に女性に多いのが特徴です。次に、年齢層ですが、若年者から高齢者まで広い年齢層に分布し、20歳台やあるいはもっと若年者でもさほど珍しくありません。また、後述する未分化がんを除き、一般に進行が遅く治りやすいがんであるのも大きな特徴でしょう。特に若年者のがん(乳頭がんというタイプが多い)でたちがいいのも一般のがんの常識とかけはなれています。

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乳がんなど多くのがんではリンパ節転移の程度などがんの進行程度により治癒率が大きく左右されますが、甲状腺がんの場合後述する組織型(顕微鏡検査での分類)が最も運命を左右する因子です。
   甲状腺がんのうち1%程度を占める髄様がんというタイプのがんは遺伝性のことがあり、また副腎や副甲状腺の病気を伴うことがありますので治療にあたって特別な配慮が必要になります。

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3.甲状腺がんの種類  
    甲状腺がんは組織型により乳頭がん、濾胞がん、髄様がん、未分化がんに分類されますが、このいずれであるかによって病態や悪性度が大きく異なります。このうち、乳頭がんが全甲状腺がんの約80%を占め、ついで多いのは濾胞


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がんです。この両者(分化がんと総称します)は予後も良好です。髄様がんはリンパ節転移を起こしやすく約1/4が遺伝性です。髄様がんは分化がんに比べると悪性度は高いのですが、未分化がんほど悪性度は高くありません。一方、未分化がんはおそらくあらゆるがんのうちでも最も増殖スピードの速いもので、治療成績も大変悲惨なものです。未分化がんはこのように恐ろしいがんですが幸いその頻度は低く、もとからあった分化がんが長年のうちに変化した

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ものと考えられます。
 なお、本来リンパ系の腫瘍である悪性リンパ腫が甲状腺にできることもありますがここでは詳細に触れないことにします。  


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