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胃がん 関連 図

胃がん関連図

1) 食道表在がんは、通常観察では淡い発赤面として見えます(図1・矢印)。

2) 食道がんは、ルゴール(ヨード)を撒布することにより、ヨードで染色されない不染帯として、病変の範囲がより明瞭となります(図2・矢印)。

3) これを指標にして、病変の周囲に切除すべき範囲の印付け(マーキング)を行います(図3)。

4) 次に、病変下に生理食塩水を注入して病変を膨隆させ(図4)、内視鏡の先端に取り付けた透明な筒(フード)に膨隆させた病変を吸い込み、基部をスネアと呼ばれるワイヤーで絞扼します(図5)。

5) 絞扼後、高周波電流で通電切除します。

6) 切除後食道粘膜には人工的な潰瘍ができます(図6)。潰瘍周辺には最初につけたマーキングはなく、目的の病変が完全に切除できたことがわかります。また、切除標本をヨード染色すると、それを肉眼的に確認できます(図7)

7) 最後にこの標本を病理組織学的に調べ、病変の拡がりや深達度を診断し、追加治療が必要か否かを決定します。


早期胃がんの内視鏡的治療

A:内視鏡的粘膜切除術(Endoscopic Mucosal Resection:EMR)

早期胃がんの内視鏡的切除術は、粘膜切除法(EMR)と、切開・剥離法(ESD)に分けられます。
当院では1cm前後の小さな早期胃がんには従来法のEMR-C法(キャップ法)を施行しています。小病変に対しては、短時間で安全にできる方法です。


B:切開・剥離術(Endoscopic Submucosal Dissection:ESD)

2cm以上の病変には、病変周囲の粘膜と、粘膜下層を直接切開して剥離するESDを施行しています。
ESDで病変を一括切除することで、詳細な病理学的検討が可能となり、治療方針の決定に役立ちます。
当院では、より安全なESDの工夫として、スリットをいれた透明フードを内視鏡に装着して施行しています。


早期胃がんの新しい手術治療(腹腔鏡下手術)

胃がんに対する腹腔鏡手術は、1991年に世界に先駆けて日本で開発されました。本邦では胃がんの手術に精通した医師が多くいることから、年ごとにその手術件数は増加し、内視鏡外科学会の調査では2003年までに7827件の手術が行われています。
この手術が日本に導入されて14年がたちますが、従来からの数十年にわたる開腹手術と較べた治療成績の結果がまだ充分でないために、2001年に日本胃がん学会で作成した"胃がん治療ガイドライン"では、腹腔鏡下手術は"臨床研究"と位置付けられています。
当院では、個々の患者様に合わせた、根治性(がんをなおすこと)と安全性と低侵襲性(体への負担が少ないこと)に最も優れた治療を提供するために、積極的に新しい治療法の開発に努めており内視鏡的治療や腹腔鏡下手術を胃がん治療に取り入れています。
実際の腹腔鏡手術は、開腹手術と同じ全身麻酔下で行います。まず腹腔内(腹腔:お腹の壁と臓器との間の空間のことです)に炭酸ガスを入れて膨らませ、おへその横からこの手術用に開発された細い高性能カメラ(腹腔鏡)を挿入します。この際、同時に手術操作に用いる器具を挿入するために、5~10ミリの小さなあなを左右に合計4−5ケ所に開けます。そして先のカメラで撮ったお腹のなかの様子をモニターに映し出して、胃切除や周囲のリンパ節の切除を行います。
この手術は、専用の高性能カメラからの拡大した鮮明な画像を見ながら行うため、従来の開腹手術では見えにくかった部位や細かい血管まで見えて繊細な手術操作も可能です。腹腔内で操作を終えたあとに最後に病変を4-5cmの切開創からお腹の外に取り出します。
従来の手術で20cmほどおなかを切開した場合(開腹)と比較して、傷が小さくてすむことや、術後の痛みが少ないこと、お腹の中のほかの臓器たとえば腸管などに与える影響が少ないために術後の消化管の回復が速く早くから食事が摂れる事、入院期間が短くて早く社会復帰ができることなどが利点です。
現在、当院では早期胃がんと胃粘膜下腫瘍の患者様にこの腹腔鏡手術を行っており、その内容を御説明します。
現在は2種類の腹腔鏡手術が行われており、胃の良性腫瘍や粘膜下腫瘍と一部の早期胃がんの方々に、言い換えると周囲のリンパ節を取らなくても良い疾患の場合には「腹腔鏡下胃部分切除術」が行われます。この手術は、先ほどのカメラや器具を入れる小さな穴だけで切除が済むため、痛みも少なく、術後翌日から水分が摂れ術後の入院期間が4日から7日で済みます。
一方、多くの早期胃がんの方々に行われる手術が、「腹腔鏡補助下胃切除」です。この手術の対象となるのは胃がんが粘膜下層まで深く入り込んでおり、胃の近くにあるリンパ節をとる必要があると判断される場合で、「リンパ節郭清を伴う腹腔鏡補助下胃切除術」が行われます。
胃がんを確実に治すために切除するべき胃やリンパ節の範囲は、その方の胃がんの進行度(病期)によって決まるため、臓器の切除範囲は腹腔鏡下手術でも開腹手術でも変わりません。この「腹腔鏡補助下胃切除」と開腹手術の違いは、胃やリンパ節への到達経路(方法)とそれに要する創の大きさです。
早期胃がんは、病期でいうとほとんどがIAとIBに含まれ、この病期IAとIBは治る可能性が非常に高いことがわかっています。そして、同じように治ることが期待できるのならば、できるだけ身体に負担がかからず、かつ術後の回復が早い方法がよい、という考えから腹腔鏡下手術は行われています。
当院では、がんの根治性(治すこと)と「患者さんに優しい治療」すなわち患者様の身体への負担の軽減を最優先に考え、この腹腔鏡下治療を胃がん治療の一環として積極的に取り入れています。
ただし先ほどの条件に合う方でも、重度の心疾患や肺疾患など合併症をお持ちの場合やその他の条件で、この腹腔鏡手術ができない方もいらっしゃいますので、詳細は消化器外科 福永、比企、黒柳医師外来までお問い合わせ下さい。

大腸がんの新しい手術治療(腹腔鏡下手術)

腹腔鏡手術とは「腹腔鏡」というテレビカメラでおなかの中を見ながら行う手術のことです。従来の「おなかを切る手術」は開腹術と呼びますが、腹腔鏡手術は開腹術と比べて非常に小さな創で済むために患者さんの術後の痛みが少ないことが一番の長所です。胆石などに対しての腹腔鏡下胆嚢摘出術は約15年前に始まりましたが現在では標準手術となっています。
大腸がんに対する腹腔鏡手術は日本でも約10年前から導入され、2005年版大腸がん治療ガイドライン(大腸癌研究会編)ではStage0およびTの大腸がん(早期大腸がん)に対する外科的治療のひとつとして認められています。また進行がんに対しても、一般的には未だ臨床研究の段階と位置づけられていますが、保険適応は2002年4月より認められており、今後はさらに普及するものと思われます。より早く腹腔鏡大腸がん手術が導入された欧米では、進行がんに対しての長期成績が報告され始め、従来の開腹術に劣らないことが示されています。 はその機関誌Diseases of the Colon and Rectumに腹腔鏡下手術を標準術式として認める旨の宣言を出しました。
当院では、個々の患者様に合わせた、根治性(がんをなおすこと)と安全性と低侵襲性(体への負担が少ないこと)に最も優れた治療を提供するために、積極的に新しい治療法の開発に努めており、内視鏡的治療や腹腔鏡下手術を大腸がん治療にも取り入れています。2005年7月から2007年5月現在までの2年弱の間に、370例を超える腹腔鏡下大腸切除術を行ってきました。最近では大腸がん手術のうちで腹腔鏡下手術の占める割合は約60%となっています。


実際の腹腔鏡手術は、開腹手術と同じ全身麻酔下で行います。まず腹腔内(腹腔:お腹の壁と臓器の間の空間)に炭酸ガスを入れて膨らませ、おへその横からこの手術用に開発された細い高性能カメラ(腹腔鏡)を挿入します。この際、同時に手術操作に用いる器具を挿入するために、5~10ミリの小さなあなを左右に合計4−5ケ所に開けます。先のカメラでお腹のなかの様子をモニターに映し出し、大腸切除や周囲のリンパ節の切除を行います。
この手術は、専用の高性能カメラからの拡大した鮮明な画像を見ながら行うため、従来の開腹手術では見えにくかった部位や細かい血管・神経まで見えて繊細な手術操作が可能です。腹腔内で操作を終えたあとに最後に病変を4-5cmの切開創からお腹の外に取り出します。
従来の手術で20cmほどおなかを切開した場合(開腹)と比較して、傷が小さくてすむことや、術後の痛みが少ないこと、腸管に与える影響が少ないために術後の腸管の回復が速いために早くから食事が摂れる事、入院期間が短くて早く社会復帰ができることなどが利点です。現在、当院では大腸腫瘍の患者様にこの腹腔鏡手術を採用しており、その内容を御説明します。


先述したように、Stage0およびT(がんの深さが腸管の筋層内にとどまっておりリンパ節転移の無いもの)の大腸がんに対しては腹腔鏡手術を第一選択としています。ポリープを大腸ファイバーで取って調べたら少しがんが深く入っていた、というような場合が含まれます。Stage0・Tは治る可能性が非常に高いことがわかっています。そして、同じように治ることが期待できるのならば、できるだけ身体に負担がかからず、かつ術後の回復が早い方法がよい、という考えから腹腔鏡下手術は行われています。術後翌日から水分が摂れ術後の入院期間は約1週間で済みます。
一方、StageU以上の大腸がん(がんが腸管の筋層を越えて深く入っている、リンパ節転移がある、など)に対しての手術法はその個々の病状・患者さんの希望によって異なります。がんのために腸閉塞となっていると腹腔鏡では十分な視野を得ることができないため開腹術が必要になりますし、非常に大きな腫瘍(約6cmを超えるもの)・隣りの臓器に広がっているような腫瘍・リンパ節転移がたくさん認められる腫瘍も開腹術をお勧めしています。そういった状況でなければ先の欧米の報告を踏まえ腹腔鏡手術も選択肢の一つとして、患者さんと十分相談した上で治療法を決めさせていただいています。手術内容は開腹術と同様、腹腔鏡下で十分なリンパ節・腸管の切除を行います。術後は早期がんと大差なく術後翌日から水分が摂れ術後の入院期間は約1週間で済みます。しかしながら補助化学療法(抗がん剤)などを考える必要がある場合もあります。
直腸がんに対しても早期のものであれば他の大腸がんと同じように腹腔鏡手術を第一選択としています。直腸がんの手術は骨盤という深いところでの操作が必要とされるために腹腔鏡手術の長所が活かされ、開腹術よりも良好な視野で手術を行うことができます。術後の排便障害(便の回数が多くなるなど)や縫合不全(約5%前後)などの可能性があるのは開腹術と同じです。進行直腸がんでは術前治療などを行う場合もあり、病状に応じた治療法を患者さんと一緒に考えていく必要があります。腹腔鏡手術はその治療法のひとつとして位置づけられます。
当院では、がんの根治性(治すこと)と「患者さんに優しい治療」すなわち患者様の身体への負担の軽減を最優先に考え、この腹腔鏡下治療を大腸がん治療の一環として積極的に取り入れています。ただし先ほどの条件に合う方でも、重度の心疾患や肺疾患など合併症をお持ちの場合やその他の条件で、この腹腔鏡手術ができない方もいらっしゃいますので、詳細は担当医とご相談下さい。

進行胃がんに対する外科治療:術前化学療法

進行胃がんの治療成績は、現在でもあまり芳しくなく、「胃がん治療ガイドライン」に記載されている1991年度のステージIIIa~IIIbの5年生存率(治癒率)は、50.1%(IIIa)~30.8%(IIIb)に過ぎません。消化器センターでは、進行胃がんでリンパ節転移の高度な患者さんに対して、手術前に抗がん剤による治療を行い、その後に手術を行う術前化学療法を積極的に行っています。
現在は、TS-1という内服薬とシスプラチンという注射薬を併用する治療法を行っていますが、この組み合わせによる抗がん剤治療は76%という高い奏効(縮小)率が報告されています。
治療スケジュールは、まずTS-1を3週間内服しますが、服用開始8日目にシスプラチン(CDDP)を注射し、TS-1の内服終了後1週間治療を休み、4週後に腹部CTと内視鏡検査で抗がん剤の効果を評価し、5週後に手術を行うというものです。現在消化器センターでは通常初診後2週間以内に初期治療の方針が決定しますので、初診日から約1ヶ月半後に手術を受けて頂くことになります。胃がん関連図
当院では2002年から約50人の高度進行胃がんの患者さんにこのTS-1+CDDP療法を行いました。抗がん剤治療開始から評価までの期間が短いこともあり、上に述べた治療成績76%の奏効率には達せず、奏効(縮小)率は40%でしたが、組織学的には70%の方に奏効しており、約1割の患者さんでリンパ節転移が消失していました。胃がん関連図
治療成績は、治療完遂率(手術が行えた患者さんの割合)95%、治癒切除率(目に見えるがんをすべて取りきれた割合)85%で、全体の3年生存率は71.2%(治癒切除例では76.4%)でした。ステージIIIb~IVの患者さんが8割を占めていることを考えると良い成績と言え、特にリンパ節転移の明らかな患者さんには有効な治療法と思われます。胃がん関連図
手術不能の進行胃がんと診断され、セカンドオピンニオンを求めて来院される方の中には、治癒切除が可能な方が多くいらっしゃいます。胃がんは腹膜転移(播種)を来たすことが多く、このような場合には治癒切除が困難ですが、胃がん関連図肝転移や高度のリンパ節転移があっても、術前化学療法の併用により治癒切除が可能となることが少なくありません。
画像診断の精度にも病院による差があり、切除不能とする判断基準も担当する外科医によって異なります。転移のために治らないと説明を受けても、あきらめないでセンターを受診してみてください。

詳細は、消化器センターの外科担当のまたは化学療法担当の陳医師

高度進行肝細胞がんの治療
胃がん関連図
肝細胞がんは小さな場合や、大きくても数個である場合には、多くの施設で治療が可能ですが、一旦進行してしまうと、肝臓内の大きな血管に入り込んだり、肝臓全体にしみこむように進んだりします。こうなると急激に肝機能の低下を来たし、あっという間に治療できないような状態になってしまうことがしばしばあります。ここでは非常に進んだ肝細胞がんの患者さんで、私達の治療が著効を奏した2名の患者さんをご紹介します。
胃がん関連図
第1例目は、2002年3月に都内の病院からセカンドオピニオンを目的として来院された、46歳の男性です。
「右脇腹が痛く、からだもだるく、食欲もない」ということで病院を受診し、精密検査の結果、胃がん関連図余命1ヶ月の肝細胞がんと診断されました。「もう治療出来る状態ではない」と言われ、何か治療法はないかということで、当院を自ら受診されました。
初診時には黄疸もあり、腹水、胸水、肺転移もみられ、血液検査では高度の肝機能異常がみられました。CT検査では、肝臓内に広汎にひろがる腫瘍を認めました(図1)。胃がん関連図また下大静脈という大きな血管の中も腫瘍で埋めつくさていました(図1の矢印)。


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