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胃がん 予後

胃がん予後

腹膜播種(ふくまくはしゅ)、癌性腹膜炎、癌性腹水、腹膜転移という言葉は、自分自身や身近な方がこの病気に冒されるまでは耳にすることの少ない言葉なのではないでしょうか。しかし、日本人に多い胃癌で亡くなられる方の半数近くが腹膜播種に苦しむとされ、決して珍しい病気ではありません。
  人間のおなかの中には、「腹膜」という薄皮でできた大きな袋(腹膜腔または腹腔といいます)があり、この中に胃、小腸、大腸などの消化管がとぐろを巻いておさまっています。胃癌は胃の内側にある粘膜に発生しますので、初期の頃は袋(腹腔)の中に癌細胞がこぼれてきて散らばるようなことはありません。しかし、癌が成長して胃の内側の粘膜から胃の筋肉に、そして胃の外側の表面までしみ出してくると、表面からはがれた癌細胞が袋(腹腔)の中に散らばってしまいます。癌細胞1個の大きさは0.01mmしかありませんので、はじめのうちは癌細胞が袋の中にはがれ落ちていても目に見えません。手術でおなかを開いて袋(腹腔)の中に生理食塩水を注入し、よくかき混ぜた後に液体を回収して顕微鏡で観察すると、はがれ落ちて浮かんでいる癌細胞が見えることがあります。この状態を洗浄細胞診陽性といいます。
  袋の中に散らばった癌細胞が腹膜に付着して、細胞分裂を繰り返し目に見える大きさの粒々に、あるいは塊になったものを腹膜播種といいます。袋(腹腔)の中にはがれ落ちた目に見えない癌細胞が、畑に種をまいたように成長してくることから付けられた名称です。
  腹膜播種も洗浄細胞診陽性も予後不良(完治が困難)であることを意味します。

(注)医学の世界では「腔」は「くう」と読みます。

胃の内側に発生した癌が胃の外側の表面までしみ出して露出しています(白っぽい部分)。ここから癌細胞がはがれ落ちておなか中に散らばります。

腹膜播種が生じるとどうなるのか?
  癌細胞の大きさは0.01mmしかありませんので、癌細胞が袋(腹腔)にはがれ落ちたばかりの初期のうちは症状がありませんし、超音波検査やCT検査でも見つかりません。しかし癌細胞が細胞分裂を繰り返して増殖し大きな塊になると、小腸や大腸の通りが悪くなったり(通過障害)、腹水が出現したり、尿管が狭くなって水腎症になったりします。自覚症状としては、耐え難い腹部膨満感、便秘、腹痛、吐き気、嘔吐などがあります。

胃の表面からはがれた大きさ0.01mmの癌細胞が小腸の近くに付着し、細胞分裂して 数ミリの大きさの白っぽい 粒々に成長しているところです。さらに大きな塊になると小腸が押しつぶされて、食物が通らなくなり腸閉塞になります。しばしば腹水を伴い、腹部膨満症状に苦しみます。

腹膜播種の治療
  腹膜播種は肺転移や肝転移と同様に第4期に病期分類され、手術では治しきれません。胃を全部切除しても袋(腹腔)の中に散らばった癌細胞を取りきることができないからです。各種検査で手術前に腹水や腹膜播種があることが判明した場合、残念ながら特別な理由がなければ手術する意味はありません。胃癌からの出血が続く場合や癌のために食餌の通りが悪くなっている場合に、効果が期待できれば手術することはあります。
  腹膜播種を理由に胃切除手術を受けられなかった場合の標準的な治療法は、肝転移や肺転移と同様に延命と症状緩和を目的とした抗癌剤治療になります。既に小腸や大腸の通りが悪くなっている場合は、入院して絶食とし点滴治療を行い、経鼻胃管で胃液を体外に排出して嘔吐を抑えるようにします。場合によってバイパス手術や人工肛門造設術を行うことがあり、短期的な効果が期待できます。肝や肺と異なり腹膜は生命の維持に必須の部分ではないため、腹膜播種だけでは短期間に生命が脅かされることは少なく、それだけ長い期間この苦痛にさいなまれることがあります。

抗癌剤治療について
  ここ数年、胃癌に有効とされる新規抗癌剤が何種類か保険適応されるようになり、それらを組み合わせて50%以上の奏功率を達成できるようになりました。ただし、勘違いしてはいけないのが奏功率の意味です。一般に「奏功する」といえば「癌が治る」という意味にとられがちですがこれは間違いです。医学上の定義では、「奏功する」ということは「癌が治る」という意味ではなく、癌の大きさがある割合だけ縮小した状態で(たとえば癌の断面積が半分以下になった状態、あるいは長径が7割以下になった状態で)、それが4週間以上持続するという意味です。たとえば抗癌剤を使用して1ヶ月で癌の断面積が半分になり2ヶ月後も同じ大きさを維持していれば、仮に3ヶ月後にもとの大きさに戻っていても「奏功した」例に含まれるのです。 最近の抗癌剤治療は奏功する確率が上昇していることは間違いないのですが、実際に検査で癌が見えなくなるくらいに抗癌剤が効いて、なおかつ何年間も小さくなったまま癌が大きくなってこないということは稀なことです。 現実には抗癌剤が奏功した場合でも半年ないし1年で再増殖してくることが多く、抗癌剤治療だけでは完治はほとんど不可能であると考えてもよいでしょう。

(注)癌の断面積が半分以下あるいは長径が7割以下になった状態が4週間以上続けばPartial Responce (PR)、 各種検査で癌が見つけられないほど縮小した状態が4週間以上続けばComplete Responce (CR) といいます。「奏功した例」というのはPRとCRを足したものと定義されます。

抗癌剤治療は意味がないのでしょうか?
 以上ように書いてしまうと「抗癌剤を使用しても癌が消えるわけではないから無意味」と感じるかもしれませんが 、全く癌に対する治療をしない場合に比べて生存期間が延長することは十分に期待できますし、癌が小さくなることで癌によって生じる症状(痛み、腹水など)が緩和されることもあります。現段階では抗癌剤治療に過剰な期待を持つのは禁物ですが、副作用対策を十分に行った上で適切に使用すれば有益な場面が多いと考えられています。

(注)ここでいう抗癌剤治療とは、切除不能な進行胃癌や再発胃癌に対する治療のことで、根治手術後に再発予防の目的で行われる補助的な抗癌剤治療は含まれません。胃がん予後

抗癌剤の治療効果を高めるには
  奏功例のうちCR(Complete Responce)の割合は決して多くありませんが、胃がん予後CRになった場合には長期生存することがよく知られています。したがって、CRになる割合を増やすことが抗癌剤治療の成績を向上させるうえで重要であると考えられます。 現在、胃癌に対して高い縮小効果が証明されている抗癌剤に、S-1、シスプラチン、イリノテカン、タキサン系抗癌剤などがあり、胃がん予後国内の多数の施設で抗癌剤の組み合わせや投与方法をアレンジして奏功率を上げる努力が払われてきています。現在のところ第4期の胃癌や再発胃癌に対しては、標準的な初回治療としてS-1とシスプラチンの併用療法を行い、無効になればイリノテカンやタキサン系抗癌剤などに切り替え、すべて無効になれば緩和ケアへ移行するという治療経過をたどることが多くなっています。
胃がん予後
 私たちは腹膜播種の初回治療の選択肢として、腹腔への移行が良いとされる経口抗癌剤 S-1と点滴で使用されるタキサン系抗癌剤を併用し、投与方法に工夫を加えて治療効果を高めることを目指しています。
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私たちが行っている治療効果を上げるための工夫
 私たち腫瘍外科では、抗癌剤の投与ルートに独自の手法を用いて奏功率を上げることを目指しています。具体的には、下腹部の皮下に埋め込んだ薬剤の注入器(ポート)から細い管を腹腔内に入れておき、タキサン系抗癌剤(パクリタキセルやドセタキセル)を繰り返し腹腔内に満たすことによって腹膜播種をコントロールすることを目指しています。 胃がん予後タキサン系抗癌剤は静脈投与でも腹腔内によく移行し治療効果を示すことが知られていますが、下図に示すとおり、パクリタキセルを腹腔内投与すると、静脈投与した場合より10〜1000倍の腹腔内パクリタキセル濃度を長い時間実現することができます。癌が全身転移でなく腹腔内にだけ広がっている場合には、腹腔内投与を繰り返すことで従来よりも大きな効果が期待できるのではないかと考えています。
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 腹腔内化学療法と呼ばれるこの方法は、これまでの50例の経験では腹膜播種だけでなくリンパ節転移や胃癌の原発巣にも効果が認められています。また、全身に対する副作用が比較的少ないため外来通院で実施可能で、患者さんのクオリティ・オブ・ライフ(QOL:生活の質)を維持することができると考えています。今回、私たちは腹腔内化学療法の安全性と有効性を厳密に確かめるために臨床試験「進行再発胃癌に対するS-1+パクリタキセル経静脈・腹腔内併用療法の安全性および有効性に関する第 I/II 相臨床試験」を開始しました。対象となるのは次のような患者さんです。

(1)胃癌の術前検査で腹水あるいは腹膜播種が判明したため胃切除を行っていない方
(2)手術時に腹膜播種があった、あるいは洗浄細胞診陽性であったため胃切除が行われなかった方
(3)スキルス胃癌と診断された方
(4)胃癌が大きいため腹膜播種を生じている可能性のある方
(5)胃の主病巣や転移リンパ節が大きいため完全切除が困難と考えられる方

肝転移や肺転移などの臓器転移のある患者さんは対象に含まれません。また、既に他の抗癌剤治療を行っている場合も対象にならない場合があります。胃がん予後

(注)第 I 相試験は終了しました。現在まで50人以上の患者さんに腹腔内投与を行い、短期の安全性に問題のないことを確認しました。現在、引き続き第 II 相試験を行っていますが、奏功した患者さんに対しては腹腔鏡検査を行い、腹膜播種が消失していれば肉眼的根治切除を行っています。

術前のCTや内視鏡検査で胃の外側まで癌が浸み出していると予想される患者さんや、スキルス胃癌のように高率に腹膜播種を伴うと予想される患者さんは、まず腹腔鏡検査で腹膜播種の有無を観察し、腹腔内の洗浄細胞診検査を行います。播種がなく洗浄細胞診も陰性なら開腹して根治手術を行います。腹膜播種が見られた場合や洗浄細胞診が陽性であった場合は、切除しても早期に再発しますので胃は切除せず皮下埋め込みポートを留置します。術後は埋め込みポートを利用して、洗浄細胞診が陰性になるまで腹腔内化学療法を繰り返し、陰性になったら肉眼的根治手術を目指す場合もあります(皮下埋め込みポートから生理食塩水を注入しそれを回収することができますので、何度も腹腔鏡検査を行わなくても外来で定期的に洗浄細胞診を行い治療効果を判定できます)。写真は、開腹手術時に腹膜播種がみられた患者さんです(この患者さんは開腹していますが、最近は開腹せず腹腔鏡で観察します)。上の段が腹腔内化学療法前、下の段が腹腔内化学療法後。経口抗がん剤S-1の内服とパクリタキセル腹腔内投与により、肉眼的には腹膜播種が消失し瘢痕組織になっています(白っぽい部分)。

典型的なスキルス胃癌です。胃全体が硬くなり内腔が狭くなる癌で、進行が早く手術時に腹膜播種を生じていることの多い予後不良の癌です。この患者さんは卵巣腫瘍と診断され他院で卵巣と子宮を摘出されましたが、胃癌からの転移と判明し当科で腹腔内化学療法を開始しました。上の段が腹腔内化学療法前、下の段が腹腔内化学療法後。抗癌剤治療後、癌のために硬くなっていた胃が膨らむようになりました(中列のレントゲン参照)。食事も普通に摂取可能になり外来通院で1年間腹腔内化学療法を行ったあと肉眼的根治手術を行いました。



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