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胃がん 告知

胃がん告知

東京・築地のは22日、肺がんではない60歳代の男性患者を肺がん患者と取り違え、肺の一部を摘出したと発表した。

 男性は生命に別条はなく、既に退院した。臨床検査技師が、手術が必要かどうかを調べる病理検査のために、採取した肺組織の標本を取り違え、この男性の標本に、50歳代女性の肺がん患者の標本の一部が混入したのが原因。検査にあたった10人の検査技師の誰が取り違えたか特定できないという。厚生労働省は病院から事情を聞き、再発防止を指導する。

 同病院によると、60代の男性は、右肺にがんの疑いがあるとして、今年断層撮影法(CT)検査でも肺がんが疑われ、さらに病理検査を行うため、8月3日、内視鏡で肺の組織を採取、顕微鏡検査。

 この際、この男性患者と肺がんの50代女性に加え、がんではない60代女性の計3人の組織を取り違え、男性の組織に、肺がんの50代女性の組織の一部が混入したという。その結果、男性は肺がんと誤って診断され、今月上旬、手術で右肺の下約3分の1を切除された。

 手術後、切除した肺を調べたところ、肺の炎症の一種で、肺がんではなかった。がんの女性は手術を受け、経過は良好という。

「男性患者に心労と負担をかけたことを深くおわびします」と謝罪した。ただ、同病院はCT検査で肺がんが強く疑われる結果が出たことなどから、「手術を強く勧めるケースだった」とも説明している。

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 (東京)で起きた患者の取り違え事故は、がん患者から採取した標本を、がんではない別の患者の標本に混入させるという初歩的なミスが原因だった。専門家からは、事態を公表した姿勢を評価する一方で、最先端医療を担う専門医療で起きたミスに驚きと疑問の声も聞かれた。

 「作業にマニュアル違反はなく、むしろマニュアルの不備だった」。22日、

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 取り違えが起きた8月3日は、73人から採取した標本を10人の臨床検査技師が検査していた。

 被害を受けた60歳代男性から採取した標本は、鉛筆で男性の名が書かれたガラス板6枚に載せられた。染色後、顕微鏡で観察してがんかどうかを確認し、

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 ところが、この男性の標本6枚のうち3枚が、直前に検査した60歳代の女性患者の標本に紛れ込んだ。そして、男性の標本には、次に顕微鏡で検査する予定だった50歳代の女性の標本が紛れ込んでしまった。

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 この女性の標本にも氏名の鉛筆書きがあったが、その上から男性の氏名やこの女性が肺がん患者だったため、男性はがんと誤診された。

 マニュアルでは、複数の患者の標本を区別して並べるなど、こうした事態を防ぐ規定がなかった。「声出し確認を加えるなど、早急に見直し、再発防止に努めたい」と話した。

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 被害を受けた男性の標本からはがん細胞が検出されなかったため、病院側は「取り違えが起きなければ経過観察もあり得た。その機会を奪った点は深く反省している」と謝罪した。しかし、断層撮影法(CT)検査ではがんも疑われていたため、「どちらにせよ手術するケースだった」とも強調した。
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